様式第4号（第７条関係）

川崎町医療用ウィッグ・補正具購入費助成金
支 給 決 定 通 知 書

第　  　　　号
年　　月　　日
住所

氏名　　　　　　　様

川崎町長　　　　　　　　　印

年　　月　　日付けで申請のあった川崎町医療用ウィッグ・補正具購入費助成金の支給について、下記のとおり決定したので、川崎町医療用ウィッグ・補正具購入費助成事業実施要綱第７条第１項の規定により通知します。

記

１　補正具等の区分　　（対象項目に〇をする）

	・医療用ウィッグ	
	・乳房補正具（　右側　・　左側　）	
　　　

２　交付決定額　　　　金　　　　　　　　　円