様式第6号(第11条関係)
医療用ウィッグ・補正具購入費助成事業台帳
番号	申請年月日	申請者氏名	対象者(児)の氏名	性別	対象者(児)の年齢
(申請日時点)	ウィッグが必要な理由	購入経費(円)	購入年月日	交付決定年月日	助成金額(円)	備考	
							その他の場合の具体的な内容