様式第２号（第６条関係）

　　　　　　　　が　ん　治　療　受　診　証　明　書

対　象　者	氏　　名		性　　別	男　・　女	
	住　　所	川崎町	
	生年月日	昭和・平成　　　年　　　月　　　日	
病　　 名		

病　　 歴	治療方法	手術療法・化学療法・放射線療法
その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
	入　　院	　　 　年　　月　　日から　 　　年　　月　　日	
	通　　院	　　 　年　　月　　日から 　　　年　　月　　日	
その他参考となる意見		

　上記について、相違ないことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　医療機関　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　名　称

　　　　　　　　　　　主 治 医　氏　名　　　　　　　　　　　　　印