○川崎町介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱
平成27年4月1日
要綱第18号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設並びに介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者(以下「サービス事業者等」という。)が行う介護給付、介護予防給付及び介護予防・日常生活支援総合事業(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求並びにサービス事業者等の業務管理体制の整備について、必要な指導及び監査を行い、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付等の適正化を図ることを目的とする。
(指導の方針)
第2条 指導は、介護保険施設等の指導監査について(平成18年10月23日老発第1023001号厚生労働省老健局長通知)別添1介護保険施設等指導指針、介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者等の指導監査について(平成27年3月31日老発0331第8号厚生労働省老健局長通知)に基づき、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求並びにサービス事業者等の業務管理体制の整備等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。
(指導の形態)
第3条 指導の形態は、次に掲げるとおりとする。
(1) 集団指導 指導の対象となるサービス事業者等を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により行う。
(2) 実地指導 指導の対象となるサービス事業者等の事業所において実地により行う。
ア 一般指導 町が単独で行うもの
イ 合同指導 町が厚生労働省又は宮城県(以下「県」という。)と合同で行うもの
(指導対象の選定基準)
第4条 指導は、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、次に掲げる選定基準に基づき実施する。
(1) 集団指導
ア 法第42条の2に規定する指定地域密着型サービス事業者、法第54条の2に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者、法第58条に規定する指定介護予防支援事業者(以下「地域密着型サービス事業者等」という。)にあっては、すべての事業者等を対象とし、必要に応じて実施するものとする。
イ 地域密着型サービス事業等以外のサービス事業者等にあっては、集団指導を行うことが必要であると町長が認めた場合において実施するものとする。
(2) 実地指導
ア 地域密着型サービス事業者等にあっては、すべてのサービス事業者等を対象とし、指定有効期間内に1回程度実施するものとする。
イ 地域密着型サービス事業者等以外のサービス事業等にあっては、実地指導を行うことが必要であると町長が認めた場合において実施するものとする。
ウ 合同指導を行う場合にあっては、一般指導の実施の対象となったサービス事業者等の中から選定するものとする。
(指導の実施方法)
第5条 指導の実施方法等については、次のとおりとする。
(1) 集団指導の対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の実施日、場所、出席者、指導内容等を文書により当該サービス事業者等に通知するものとし、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求の内容、制度改正内容等について講習等の方式により行うものとする。
(2) 実地指導の対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ実地指導の根拠規定、目的、実施日、場所、指導担当者、出席者及び事前に提出すべき書類等を文書により当該サービス事業者等に通知するものとする。ただし、緊急に指導を実施する必要があると判断した場合には、指導の開始時に通知を行うことができるものとする。実地指導は、関係法令及び通達等に基づき、事前に提出された書類を閲覧したうえで関係者との面談方式により行うものとする。
(調査書等の提出)
第6条 町長は、実地指導を行う場合には、サービス事業者等にあらかじめ指導に必要となる書類の提出を求めることができるものとする。
(指導結果の通知)
第7条 町長は、実地指導の結果、改善を要する事項が認められた場合及び介護報酬について過誤による調整を要すると認められた場合には、当該サービス事業者等に対し改善指示書兼改善報告書(別記様式)により、その旨を通知するものとする。
2 前号の規定により通知を行った場合は、当該サービス事業者等に対し、改善指示書兼改善報告書により、改善状況について報告を求めるものとする。
(監査への変更)
第8条 実地指導中に、次の各号にいずれかの場合に該当することを確認したときは、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができるものとする。
(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合
(2) 介護報酬等の請求に誤りが確認され、その内容が著しく不正な請求と認められる場合
(監査の方針)
第9条 監査は、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求並びにサービス事業者等の業務管理体制の整備等に関する事項について不正又は著しい不正が疑われる場合等(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を行うことを方針とする。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 宮城県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、保険者、地域包括支援センター等からの通報情報
(3) 介護給付費適正化システム等の分析結果
(4) 法第115条の35第1項第4号の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(5) 町又は県が実地指導等において確認した情報
(監査の実施方法)
第11条 町長は、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合は、サービス事業者等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は監査担当課の職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査により監査を行うものとする。
2 町長は、監査を行う場合には、原則としてあらかじめ監査の根拠規定、目的、実施日、場所、監査担当者、出席者及び事前に提出すべき書類等を文書により当該サービス事業者等に通知するものとする。
3 監査の実施にあっては、監査を行うサービス事業者等の開設者又はこれに代わる者、若しくは管理者の出席を求めるほか、必要に応じて関係者の出席を求めるものとする。
4 町長は、サービス事業者等から監査に必要となる事前提出書類を適宜求めることができるものとする。
5 町長は、指定権限が県にあるサービス事業者等について監査を行う場合は、事前に実施する旨の情報提供を県に対し行うものとする。
(1) 勧告 サービス事業者等に指定基準違反の事実が確認された場合は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
(2) 命令 サービス事業者等が正当な理由がなく、前号の勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めてその勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
(3) 指定の取消等 指定基準違反等の内容等が、法78条の10各号、第115条の19各号、第115条の29各号及び第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定を取消し、又は期限を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
3 町長は、第1項第1号の規定による勧告をした場合において、当該サービス事業者等がそれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。
5 町長は、監査の結果、当該サービス事業者等が同条第1項各号に規定する処分に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88条)第13条第1項各号に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(監査結果の通知)
第13条 町長は、監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要する事項が認められた事項については、当該サービス事業者等に対し改善指示書兼改善報告書により、その旨を通知するものとする。
2 前項の規定により通知を行った場合は、当該サービス事業者等から改善指示書兼改善報告書により報告を求めるものとする。
(不正利得の徴収等)
第14条 町長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに関わる返還金が生じた場合には、法第22条第3項に基づき不正利得の徴収等を行うことができるものとする。
(関係機関等との連携)
第15条 町長は、適切な指導及び監査の実施に努めるため、県及び連合会等(以下「関係機関」という。)との連携を図るとともに、必要に応じ関係機関に対して町が確認したサービス事業者等に関する情報の提供を行うものとする。
2 町長は、指導、監査及び行政措置の実施状況について、所定の手続きに従い厚生労働省及び県に報告するものとする。
(その他)
第16条 この要綱に定めるもののほか、指導及び監査の実施に関し必要な事項は町長が別に定める。
附則
この要綱は、平成27年4月1日から施行する。
